Keratokonus je stav, kdy rohovka, která je obvykle kulovitého tvaru, je kuželovitě vyklenutá a nepravidelně lomivá. To má za následek zhoršené vidění. Onemocnění je většinou oboustranné a míra postižení je obvykle na jednom a druhém oku různá. Vyklenutí a zužování rohovky většinou pomalu nebo rychleji postupuje a vede k rozvoji krátkozrakosti a astigmatismu a postupně dochází ke zhoršování zraku.
Korekce keratokonu
Korekce keratokonu brýlemi
V počátečních stadiích je možné keratokonus korigovat brýlemi, s postupující progresí však brýlové čočky ztrácejí svou schopnost adekvátní korekce zrakové ostrosti a to především za snížených světelných podmínek. Nošení brýlí je také komplikované poměrně rychle měnící se refrakci oka a nemusí být snášeny v důsledku anizometropie (velký rozdíl mezi zrakovou ostrostí obou očí). Také rostoucí nepravidelný astigmatismus velmi komplikuje brýlovou korekci.
Korekce keratokonu kontaktními čočkami
Další možností korekce je aplikace kontaktních čoček. Kontaktní čočka svým tlakem na rohovku do jisté míry změní zakřivení samotné rohovky a tím se docílí lepší vidění. Nejčastěji se používají tvrdé kontaktní čočky. S postupující progresí, kdy kontaktní čočky nejsou dále schopny plnit svou funkci např.. v důsledku intolerance, nelepšenia zrakové ostrosti, se přistupuje k chirurgickému řešení léčby keratokonu.
Operace keratokonu
K stabilizaci onemocnění může pacient podstoupit zákrok Collagen Corneal Cross Linking. Určité řešení nabízí také implantace intrastromálních rohovkových prstenců (intrastromal corneal ring segments - ICRS). V případě, že žádná z předchozích možností by nevedla k zajištění uspokojivého vidění, je indikována keratoplastika.
Termokeratoplastika
Termokeratoplastika je laserová chirurgická metoda, při níž se oplošťuje kónus rohovky kontrolovaným zahříváním. Tím dochází ke změnám v uspořádání stromálního kolagenu. Diodový laser vysílá infračervené záření, které působí na kolagenní vlákna ve stromě. V místě záření se vlákna zahřívají a tím dochází k jejich shlukování. V koagulovaném místě se mění objem tkáně, čímž dochází k aplanaci daného místa. Mezi jednotlivými koagulovanými body se naopak rohovka vyklenuje. Tímto způsobem se mění tvar rohovky. Cílem terapie je zvýšit zakřivení v meridiánech plochých a snížit zakřivení ve strmých meridiánech.
Termokeratoplastika byla vyvinuta především pro korekci nízké hypermetropie do +1,5 dioptrie. Výhody vedly i k pokusům koagulace rohovky trpící keratokonusem. Tato metoda je dnes využívána minimálně. Používá se spíše experimentálně. Po termokeratoplastice se vyskytovalo množství komplikací. Nebylo možné zajistit rovnoměrné zlepšení zrakové ostrosti, objevovala se nestabilita rohovkový topografie, porušení bazální rohovkový membrány, ztenčení a jizvení rohovky, epiteliální defekty.
Keratoplastika
Keratoplastika (transplantace rohovky) je chirurgický zákrok, při kterém se nahrazuje poškozená korneální tkáň novým rohovkovým štěpem získaným od dárce. Podle typu rohovkového štěpu se rozlišuje keratoplastika perforující, kde je nahrazena celá rohovka a lamelární, u níž se nahrazuje pouze část. Ta se dále rozlišuje na povrchovou nebo hlubokou lamelární keratoplastiku.
Perforující keratoplastika
Při tomto typu zákroku je rohovka přenášena v celé její síle a jsou tedy zachovány všechny její vrstvy. Štěp má většinou průměr 5 - 10 mm. Preferované jsou rohovky převážně mladých dárců, protože jejich rohovka má vitálněji endoteliální buňky, které mají pro zachování transparentnosti zásadní význam.
Přibližně od roku 1950 byla perforující keratoplastika hlavní chirurgickou metodou při léčbě keratokonu. V současné době je stále častější indikací pro řešení keratokonus přední lamelární keratoplastika, jejíž předností je nižší výskyt pooperačního astigmatismu a nižší výskyt rozdílným reakcí.
Lamelární keratoplastika
Při lamelární keratoplastice se transplantuje přibližně 2 / 3 silná vrstva rohovky. Tento proces je technicky složitější a ostrost vidění je o něco nižší než ta, která je získaná po perforující keratoplastice. Lamelární keratoplastika je následkem toho využívána omezeně u léčby velkého keratokonu a keratoglobusu, kdy je třeba mít strukturální podpěry. Tato technika vyžaduje méně času na regeneraci a představuje menší riziko zamítnutí rohovkového transplantátu. Její nevýhodou je vaskularizace a přetěžování štěpu.
Rozhodnutí, který typ zvolit udělá individuálně chirurg po zvážení všech indikačních kritérií.
Hlavní důvody, které mají vliv na rozhodnutí:
- Korekce kontaktními čočkami již není z jakéhokoliv důvodu možná.
- Kontaktní čočky již nezajišťují dostačující vidění kvůli rohovkovému jizvení.
- Dostatečná ostrost vidění je nutná vzhledem k pracovním požadavkům.
- Zóna ektázie se rozšiřuje směrem k limbu rohovky.
Někteří pacienti jsou dostatečně spokojeni s ostrostí vidění 6/15-6/18. Tito pacienti si během let zvykli a vytvořili si schopnost správně interpretovat rozmazané vidění a tím se ve svých denních činnostech dobře orientovat.
Operační zákrok má rizika, které musí chirurg zvážit:
- odmítnutí štěpu, reakce během hojení
- infekce
- Glaukom
- vysoký pooperační pravidelný nebo nepravidelný astigmatismus
- strmý nebo plochý štěp
Úspěšnost první keratoplastiky u keratokonu je z imunologického hlediska zhruba 92%. V některých případech je však nutná druhá a třetí reoperace z důvodu odmítnutí štěpu, komplikací v jeho hojení nebo vzácných infekci.
Intrastromální prstencové segmenty (intrastromal corneal ring segments - ICRS)
Chirurgickou alternativou ke keratoplastice při léčbě keratokonu je implantace prstencového segmentu do stromů rohovky.
Tato metoda byla původně navržena ke korekci lehké myopie do -3 dioptrie. Rozvoj excimerového laseru k operaci refrakčních očních poruch však způsobil, že se tato metoda velmi neujala. V dnešní době se využívá k redukci rohovkového astigmatismu k jeho změně z nepravidelného na astigmatismus pravidelný u lehkých forem keratokonu.
ICRS jsou malé půlkruhové plastové segmenty, které jsou vsunuté do kanálků ve stromě rohovky (asi do dvou třetin tloušťky rohovky) mimo centrální oblast a optickou osu oka. ICRS způsobují, že se centrální rohovka oplošťuje.
Cílem implantace ICRS je zlepšit zrakovou ostrost bez odstraňování rohovkové tkáně nebo dotyku z centrální částí rohovky. ICRS oproti keratoplastice nabízí jednodušší a rychlejší operační zákrok, rychlejší hojení, možnost ovlivnit výslednou refrakci oka (volbou různých ICRS) a do určité míry možnost odstranění ICRS.
Asymetrická radiální keratotomie
Názory na tuto refrakční operaci pro korekci keratokonu se různí. I přesto, že se také jedná o zásah do rohovky a bývá označován jako kontraindikace pro keratokonus, někteří zkušení chirurgové tímto způsobem keratokonus operují.
Jedná se o operaci, při níž se dělají radiální řezy v rohovce až do 70-80% její hloubky. Při procesu hojení pak rohovka změní svůj tvar a v ideálním případě směřuje paprsky na sítnici a pacient tak vidí ostře. V současné době se však tato metoda téměř vůbec nevyužívá.
V případě, že se léčí touto metodou keratokonus, je možné v některých specifických případech korigovat mírně a středně pokročilé stadium onemocnění.
Corneal Cross linking
Corneal Cross linking je minimálně invazivní metoda zlepšující biomechanickou a biochemickou stabilitu rohovky, která je při keratokonu narušena. Použitím kapek riboflavinu (vitamín B2), kterými se postižená rohovka nasytí (30-45 min.), A následným ozářením rohovky ultrafialovým zářením po dobu 30 minut. Dochází tak ke vzniku nových dělících spojů mezi dlouhými řetězci kolagenu. Tyto vazby zpevňují soudržnost kolagenních vláken, které jsou hlavním pojivové tkáně rohovky.
Cílem použití metody CCL je stabilizace rohovky a zastavení další progrese keratokonu.
